L’Assurance maladie rembourse rarement 100% des dépenses en santé sauf cas exceptionnels. Il existe une part qui reste à la charge de l’assuré désignée sous le nom de ticket modérateur. Le montant varie en fonction de la maladie dont souffre le patient, des actes médicaux et médicaments ainsi que du respect du parcours de soins coordonnés. Explications.

Ticket modérateur : définition et explications

Par définition, le ticket modérateur correspond à la partie des soins non remboursable par l’Assurance Maladie. On le considère comme la différence entre le montant remboursé par la Sécurité sociale et le tarif conventionnel. Ce ticket modérateur est à la charge de l’assuré c’est-à-dire qu’il lui incombe de payer le montant non indemnisé par l’Assurance maladie. En général, le coût de ce ticket modérateur dépend de plusieurs facteurs : nature du risque, respect du parcours coordonné, l’acte ou le traitement réalisé, etc. Il est applicable pour les différents actes médicaux que ce soit la consultation chez un médecin généraliste ou un spécialiste, les analyses, les examens, les médicaments, l’hospitalisation ou encore les soins à domicile. Pour mieux comprendre les particularités du ticket modérateur, prenons l’exemple d’une consultation médicale. Admettons qu’un patient consulte son médecin traitant de secteur 1. Le coût de la consultation est de 25 euros. L’Assurance Maladie s’engage à rembourser 70% de cette dépense soit 17,50 euros. Cela signifie que les 30% restants sont à la charge du patient soit un total de 7,50 euros. À ce coût s’ajoute la participation forfaitaire d’un euro. Au total, le patient doit alors s’acquitter d’une somme de 8,50 euros. Si le barème de l’Assurance Maladie est généralement de 70% pour les consultations médicales, il est de 65% pour les médicaments, ce qui implique un reste à charge de 35% pour le patient.

La majoration et l’exonération du ticket modérateur

Attention, il est impératif pour un particulier de respecter à la lettre le parcours de soins coordonné sans quoi il risque de subir une majoration du ticket modérateur. Cette augmentation est appliquée s’il ne déclare pas de médecin traitant ou s’il n’est pas allé voir son médecin traitant avant de consulter un spécialiste. Cette obligation n’est pas valable pour les ophtalmologues, les gynécologues, les psychiatres ou encore les stomatologues. Une fois de plus, il est nécessaire de prendre un exemple pour mieux comprendre. Admettons qu’un patient consulte un médecin de secteur 1 hors du parcours coordonné. Avec une consultation qui coûte 25 euros, seulement 70% sont remboursés par l’Assurance maladie soit un total de 18,50 euros. Le patient doit alors payer 7,50 euros équivalents des 30% non remboursés en plus de la participation forfaitaire d’un euro.

Pour éviter que certaines personnes renoncent aux soins médicaux à cause d’un manque de moyens financiers, une exonération du ticket modérateur est appliquée durant la grossesse, pour les personnes souffrant d’une affection de longue durée, pour les soins liés à une maladie professionnelle ou un accident de travail ou pour les personnes touchant une pension d’invalidité. L’annulation du ticket modérateur est également valable pour les adolescentes prenant des contraceptifs, pour les dépistages de l’hépatite C ou de VIH, pour les frais d’IVG ou les soins dus à un acte de terrorisme.

Le remboursement du ticket modérateur par la mutuelle santé

Pour ne pas avoir à payer de leurs poches le ticket modérateur, les patients ont intérêt à souscrire à une mutuelle santé. En fonction des formules choisies, ils peuvent bénéficier d’une prise en charge totale ou partielle des dépenses en santé. Au sein des mutuelles d’entreprises, les actes non remboursés ainsi que les dépassements d’honoraires restent néanmoins à la charge des assurés. S’ils misent sur les contrats premium, la prise en charge s’effectue au-delà du simple ticket modérateur puisque les dépassements d’honoraires peuvent faire l’objet d’un remboursement.

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